L’assurance santé obligatoire représente en France l’assurance maladie ou sécurité sociale. L’objectif consiste à offrir à chacun un accès aux soins médicaux. Les fonctionnaires, les salariés, les indépendants, les chômeurs, les étudiants et les enfants peuvent en bénéficier.
Les contrats effectués à cet effet peuvent faire l’objet d’un remboursement intégral. Si vous êtes intéressé pour en connaître plus, vous êtes invité à continuer la lecture. Ainsi, vous saurez mieux sur la mutuelle et la sécurité sociale et tout ce qui se rapporte aux frais remboursés.
- La Mutuelle D’entreprise
- La Sécurité Sociale
- Le Remboursement Santé Intégral
- Les Frais Remboursés par la Sécurité sociale
- La Base de Remboursement
- L’offre 100% Santé
- Conclusion
La Mutuelle D’entreprise
Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif qui visent à organiser la solidarité entre les membres. Les fonds représentent essentiellement des cotisations de leurs membres. Enfin, elles assurent surtout un rôle social.
La mutuelle devient obligatoire en France depuis le 1er janvier 2016. Tout employeur est donc exigé de la mettre en place. Cela n’a aucune référence à faire avec la taille, le domaine d’activité, le chiffre d’affaires et le nombre de salariés de l’entreprise.
L’employeur se trouve obligé de prendre en charge au moins 50% des cotisations mensuelles. Les garanties offertes à l’ensemble des salariés comprennent les remboursements. Ceux-ci englobent la consultation, prestation ou acte médical remboursable par l’Assurance maladie.
Celle-ci accompagne près de 60 millions d’assurés tout au long de leur vie. Elle prend à cet effet en charge leurs soins, quels que soient leurs ressources, leur situation et leur état de santé.
Renoncement à la Mutuelle
Pour certaines exceptions, les salariés peuvent renoncer à l’adhésion généralisée de la mutuelle entreprise. Cela concerne notamment les salariés en CDD justifiant d’une assurance maladie complémentaire. Ceux dont la cotisation annuelle à la mutuelle entreprise dépasse 10% du revenu brut sont aussi compris.
L’application généralisée de la mutuelle permet à tous les salariés français d’être assurés par une mutuelle santé. Celle-ci garantit les remboursements minimaux sur les frais de santé principaux. À cet effet, les chefs d’entreprise peuvent bénéficier de quelques avantages fiscaux.
La Sécurité Sociale
L’adhésion au système français de sécurité sociale est à la fois un droit et une obligation. Par conséquent, tout salarié doit bénéficier d’un complémentaire de santé par son employeur.
La cotisation à la sécurité sociale est en fonction des revenus. En outre, elle dépend de l’âge de chaque adhérent et des prestations médicales choisies.
La Grande Différence Entre Mutuelle et Sécurité Sociale
La gestion de la sécurité sociale est effectuée par un Conseil d’administration. Au sein de celui-ci se figurent l’État, le patronat et les syndicats. Quant à la gestion des mutuelles, elle se trouve assurée par l’Assemblée générale et un Conseil d’administration élus par l’ensemble des tous les adhérents.
Le Remboursement Santé Intégral
Tous les Français bénéficient dans le cadre d’une réforme d’une prise en charge à 100% de certains soins dénommés « sans reste à charge ». Cela signifie que vous n’aurez plus rien à payer.
Elle est accessible à tous ceux qui disposent d’une complémentaire santé prise en charge à 100% par la Sécurité sociale et les complémentaires santé. À cet effet, les contrats d’assurance complémentaire proposent le panier 100% santé, sans aucune augmentation.
La mise en place de la réforme se déploie par étapes. Elle a démarré à partir de 2019 par un plafonnement des tarifs du panier en audiologie et en dentaire. Il y a eu une augmentation de 100 € du remboursement des aides auditives par la Sécurité sociale, plus les complémentaires.
En 2020, le 100% santé garanti est appliqué en optique et pour une partie du panier dentaire. Pour les aides auditives, le plafond est abaissé de 200 €, avec une augmentation de 50 € du remboursement. À partir de 2021, le 100% santé va s’appliquer dans les trois secteurs de l’optique, du dentaire et des aides auditives.
Le Changement dans la Pratique
Dans le domaine de l’optique, un tarif maximum de 105 €, dont 30 € de monture, sera remboursé à 100%. Vous pouvez ainsi choisir l’offre 100% santé pour les verres. Si une autre monture est incluse, elle sera remboursée dans la limite de 100 €.
Pour les aides auditives, la possibilité est maintenant offerte d’accéder à une audioprothèse sans reste à charge. Cela concerne notamment les personnes âgées.
Dans le domaine du dentaire, tout sera remboursé à 100%. Il est à rappeler qu’auparavant une couronne céramique implique un reste à charge de 195 €.
Les Frais Remboursés par la Sécurité sociale
La Sécurité sociale représente l’organisme qui permet de rembourser les frais de santé. Elle prend donc en charge un certain montant de ceux-ci. Dans la pratique, il s’agit de la consultation de praticiens, des médicaments et des soins et des prothèses dentaires.
En outre, sont également prises en charge l’optique et l’audition, les analyses biologiques, l’hospitalisation et la chirurgie. Enfin, le transport médical et la cure thermale sont retenus pour le remboursement.
Toutefois, la Sécu ne rembourse pas tous les postes de soin. Cela comprend par exemple les médecines douces comme l’ostéopathie ou la phytothérapie. Il en est de même des interventions de chirurgie esthétique, de certains vaccins et de certaines formes de contraception.
Modalités à Faire
Afin d’obtenir le meilleur remboursement possible de la part de la Sécurité sociale, vous devez en tant que patient respecter certaines règles. Avant toute action de soins, il faut tout d’abord consulter votre médecin traitant qui sera capable de vous diriger vers des spécialistes. En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, vous risquez d’être moins remboursé.
Au cas où l’assuré bénéficie du tiers payant et n’ait pas suivi le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie va ultérieurement récupérer les sommes correspondantes.
La Base de Remboursement
La base de remboursement ou BR ou encore tarif de convention TC de la Sécurité sociale fixe les plafonds des remboursements d’une prestation. Par conséquent, aucun de ses tarifs ne peut excéder cette base. Et c’est sur celle-ci qu’elle s’appuie pour rembourser ses adhérents.
Toutefois, le remboursement n’atteint pas toujours 100% de la base, sauf des cas particuliers déjà cités auparavant. Dans la pratique, la Sécurité sociale rembourse entre 60% et 90% en fonction des prestations. Par exemple, si le malade est couvert par le régime d’Alsace Moselle, le taux de remboursement qui s’applique est plus élevé avec son propre régime de Sécurité sociale.
Quelques Exemples de Prestations
Les quelques exemples qui suivent permettent de vous offrir un aperçu sur les prestations les plus connues et de leur remboursement par la Sécurité sociale. La consultation d’un médecin généraliste du secteur 1 s’effectue sur le tarif de 25 € pour une base de 70%. Les mêmes barèmes s’appliquent également à la consultation d’un spécialiste du secteur 1.
La consultation en psychiatrie offre une facturation de 41,70 € pour 70%. Enfin, la chirurgie orthopédique présente un tarif qui va de 66 € jusqu’à 985 €. La base du remboursement se situe à 60%.
Seulement, en 2021, le forfait urgences permet de limiter les frais pour un passage aux urgences. Donc, quel que soit le type de soin reçu, la facture va s’élever à 18 €. Normalement, celle-ci est prise en charge à 100% par la mutuelle.
L’offre 100% Santé
L’offre 100% Santé est accessible à tous les Français bénéficiant d’un complémentaire santé responsable de la complémentaire santé solidaire, ex CMU-C. Grâce à celle-ci, vos dépenses de santé sont remboursées régulièrement, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
Actuellement, presque la totalité des contrats commercialisés par les complémentaires santé est responsable. Cela veut dire que tous, ils respectent les planchers et plafonds de remboursement et un minimum de garanties. Si vous bénéficiez d’une mutuelle santé collective, le contrat est par conséquent responsable.
Dans ce cas, le 100% santé s’applique. Vous pouvez donc profiter du reste à charge 0. Tous les assurés en bénéficient. Il n’existe pas de conditions d’âge ou d’états de santé.
Toutefois, pour que le reste à charge 0 fonctionne, vous devez faire attention à bien choisir les prestations et équipements offerts dans le panier de soins 100% santé. En effet, le dispositif ne concerne jusqu’ici qu’une sélection bien définie.
Les mutuelles Santé Au-delà des 100%
Les mutuelles santé proposent des contrats de prise en charge qui peuvent couvrir 100%, 200% ou même 300%. L’objectif de la mutuelle est d’arriver à offrir une meilleure prise en charge. Vous devez faire attention, car plus le taux de prise en charge d’un acte médical est haut, plus le coût de la mutuelle risque d’être élevé.
Enfin, avec la mise en place de la réforme 100% santé et du reste à charge zéro, les mutuelles se trouvent obligées de prendre en charge plus de soins et plus de garanties. La principale conséquence du dispositif se traduit par l’augmentation des primes d’assurance. Les mutuelles répercutent évidemment l’augmentation de ces prises en charge sur le montant des cotisations payées par les adhérents.
Pour terminer, les frais et prises en charge d’une personne dépendante en Ehpad restent utiles à connaître. Les frais de santé sont couverts 100% par la Sécurité sociale. Quant aux soins de dépendance, seuls les deux tiers sont couverts par l’Allocation Personnalisée de l’Autonomie ou APA via le Conseil général.
Conclusion
Vous disposez de presque tous les éléments pour mieux connaître les procédures du remboursement pour les soins de santé. Comme vous êtes concerné, il vous revient d’approfondir votre cas selon votre situation
Il existe donc plusieurs solutions cela dépend de vos droits et de vos moyens. De nombreux mutuelles sont accessibles sous la forme de forfaits à l'année.
